顱腦損傷發(fā)病率僅次于四肢創(chuàng)傷，是重大公共衛(wèi)生和社會(huì)經(jīng)濟(jì)問題。據(jù)估計(jì)，至2024年，顱腦損傷將成為全球第3大致死和致殘?jiān)颉?/p>

首先，我們要知道什么是顱腦損傷？

顱腦損傷又稱顱腦創(chuàng)傷、腦外傷，是指因各種外力導(dǎo)致大腦功能的改變或者病理的改變引起暫時(shí)性或永久性神經(jīng)功能障礙。顱腦損傷常見的外部因素包括交通事故、高處墜落、工礦事故以及各種銳器、鈍器對(duì)頭部的傷害等。

顱腦損傷常常導(dǎo)致患者注意力、記憶力、信息處理速度及執(zhí)行功能方面的損傷。即使是最常見的輕型顱腦損傷，仍有約1/3的患者會(huì)出現(xiàn)數(shù)周甚至數(shù)年之久的癥狀，即腦震蕩后綜合征（post-concussive syndrome, PCS），主要表現(xiàn)為：

顱腦外傷三個(gè)月后仍出現(xiàn)精神（如抑郁、沖動(dòng)、焦慮）；

認(rèn)知（如記憶力損害、注意力集中困難）；

軀體（如頭痛、頭暈、失眠、疲乏等）上的功能障礙；

這些癥狀給患者的學(xué)習(xí)、工作和社會(huì)交往等帶來不同程度的消極影響。

由于顱腦外傷的并發(fā)癥和后遺癥較多，因此康復(fù)治療應(yīng)是全面康復(fù)，且應(yīng)貫穿顱腦外傷治療的全過程。顱腦損傷的康復(fù)治療可分為3個(gè)階段，即早期、恢復(fù)期及后遺癥期康復(fù)治療。

1、顱腦損傷早期康復(fù)治療

顱腦損傷早期指的是患者生命體征穩(wěn)定、神經(jīng)功能缺損癥狀穩(wěn)定48小時(shí)內(nèi)。早期康復(fù)有助于提高患者覺醒能力、預(yù)防并發(fā)癥以及促進(jìn)患者功能恢復(fù)。常見康復(fù)治療措施如下：

（1）保持良姿體位

頭的位置不宜過低，以利于顱內(nèi)血液回流。偏癱側(cè)上肢應(yīng)保持肩胛骨向前、肩前伸、肘伸展，下肢保持髖、膝微屈，踝保持中立位。每隔兩小時(shí)翻身一次，以預(yù)防壓瘡。為了增加偏癱側(cè)的感覺刺激，多主張患側(cè)臥位。

（2）提高患者覺醒能力

可采用直立姿勢(shì)訓(xùn)練、肢體按摩、針灸、被動(dòng)活動(dòng)及快速刷擦、拍打、擠壓、冰刺激等治療方式增加對(duì)大腦的刺激，同時(shí)有助于維持與恢復(fù)關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍。此外，高壓氧療可以促進(jìn)腦功能恢復(fù)。

（3）預(yù)防關(guān)節(jié)攣縮

對(duì)易于短縮的肌群進(jìn)行伸展練習(xí)，進(jìn)行被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍的練習(xí)等，最好每天練習(xí)2次以上。

（4）預(yù)防體位性低血壓

常用起立床進(jìn)行訓(xùn)練。起立床可固定在0～90°之間的任意位置，初次傾斜角度常設(shè)為30度左右，每天可站立2次，每次20～30分鐘，在患者適應(yīng)此角度之后，可將起立床每次以5～15度的速度調(diào)整至直立狀態(tài)。在患者站立過程中，注意觀察患者情況，詢問患者感受。

（5）預(yù)防下肢靜脈血栓形成

常用抬高下肢、穿彈力襪以及間歇性氣壓泵等治療。對(duì)主動(dòng)活動(dòng)差的患者還可進(jìn)行被動(dòng)運(yùn)動(dòng)、低頻、肌肉功能性電刺激等，對(duì)主動(dòng)活動(dòng)尚可的患者可指導(dǎo)患者主動(dòng)運(yùn)動(dòng)；對(duì)已出現(xiàn)下肢深靜脈血栓者，應(yīng)避免壓迫下肢、避免下肢不當(dāng)活動(dòng)以防止血栓脫落引起肺栓塞等的危及生命嚴(yán)重并發(fā)癥。

（6）預(yù)防墜積性肺炎

進(jìn)行呼吸功能訓(xùn)練，包括幫助氣道分泌物排出、逐步脫離機(jī)械通氣，過渡到輔助或自主呼吸。

2、顱腦損傷恢復(fù)期的康復(fù)治療

顱腦損傷恢復(fù)期是生命體征已穩(wěn)定1-2周后。此階段康復(fù)治療目標(biāo)為最大限度地恢復(fù)患者的運(yùn)動(dòng)、感覺、認(rèn)知、語言等能力，提高患者生活自理能力及生存質(zhì)量。

（1）促進(jìn)運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)

①肌力訓(xùn)練：

當(dāng)患者處于意識(shí)障礙或者肌力0～1級(jí)時(shí)，應(yīng)注意對(duì)患者進(jìn)行正確的體位擺放，尤其注意防止下肢屈曲攣縮和足下垂畸形。可進(jìn)行肢體被動(dòng)運(yùn)動(dòng)和關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練防止關(guān)節(jié)強(qiáng)直攣縮和肌肉萎縮。采用被動(dòng)運(yùn)動(dòng)、按摩和低頻直流電刺激，以增加癱瘓肌肉部位的血供，減緩肌肉的萎縮。應(yīng)遵循先下肢，后上肢，先大關(guān)節(jié)，后小關(guān)節(jié)的原則。

當(dāng)患者處于意識(shí)清醒且肌力1～2級(jí)時(shí)，在上述康復(fù)治療基礎(chǔ)上，增加肌電生物反饋治療。這種肌電生物反饋治療是運(yùn)用敏感的電子儀器，引出主動(dòng)收縮時(shí)肌肉的肌電電流，同時(shí)將此電流加以放大并轉(zhuǎn)化為一些能被感官所能感覺到的光、聲音、顏色的信號(hào)，對(duì)患者進(jìn)行聲音刺激、視覺（顏色）刺激、氣味刺激、熱刺激、冰刺激。肌電生物反饋電刺激法在上述肌電生物反饋的基礎(chǔ)上，增加了低頻直流脈沖電流，可刺激肌肉收縮，帶動(dòng)關(guān)節(jié)的活動(dòng)。當(dāng)患者肌力達(dá)到2級(jí)時(shí)還可進(jìn)行徒手助力肌力訓(xùn)練。

當(dāng)患者肌力3級(jí)時(shí)，可進(jìn)行主動(dòng)抗重力或抗阻力肌力 訓(xùn)練。由于存在病態(tài)的聯(lián)合反應(yīng)或協(xié)同反應(yīng)，當(dāng)患者主動(dòng)收縮肌肉時(shí)，常常被拮抗肌所抑制或抵消。故這時(shí)仍需繼續(xù)采用肌電生物反饋電刺激法，既能較好地增強(qiáng)肌力，同時(shí)又訓(xùn)練了主動(dòng)肌與拮抗肌協(xié)調(diào)的功能。

當(dāng)患者肌力達(dá)到4級(jí)時(shí)，主要依靠肌肉的主動(dòng)收縮練習(xí)來增強(qiáng)肌力，包括：等張收縮、等長(zhǎng)收縮或等速收縮練習(xí)等。?？山柚鷱椓Щ蛳嚓P(guān)器械進(jìn)行漸進(jìn)式抗阻肌力訓(xùn)練。

②上肢功能訓(xùn)練

通常上肢功能恢復(fù)先從屈曲性聯(lián)合運(yùn)動(dòng)開始，所以早期要鼓勵(lì)患者進(jìn)行這類聯(lián)合運(yùn)動(dòng)，但到后期，這種聯(lián)合運(yùn)動(dòng)可干擾正?；顒?dòng)功能，故應(yīng)采取抑制性的聯(lián)合運(yùn)動(dòng)，也即發(fā)展伸肌的聯(lián)合運(yùn)動(dòng)來抑制屈肌的聯(lián)合運(yùn)動(dòng)?？赏ㄟ^緩慢、持續(xù)牽伸屈肌以及多種刺激，包括聽覺（說明動(dòng)作的組成或指令）、視覺（注視如何進(jìn)行）、觸覺（治療人員用手接觸肢體），最后對(duì)來自本體感受器的刺激做出反應(yīng)，進(jìn)行有目的性的動(dòng)作（如取物、穿衣、進(jìn)食等）。

當(dāng)引發(fā)隨意活動(dòng)后，即應(yīng)注意加強(qiáng)肌力練習(xí)。上肢應(yīng)多注意伸肌肌力，以促進(jìn)肌力的平衡。在進(jìn)行上述功能性活動(dòng)中，可逐步增加上肢和手的運(yùn)動(dòng)控制能力訓(xùn)練和協(xié)調(diào)性訓(xùn)練，訓(xùn)練過程中要重視“由近到遠(yuǎn)，由粗到細(xì)”的恢復(fù)規(guī)律，近端關(guān)節(jié)的主動(dòng)控制能力直接影響到肢體遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)。

③下肢功能訓(xùn)練

當(dāng)偏癱側(cè)下肢肌張力增高和主動(dòng)運(yùn)動(dòng)控制能力差時(shí)，常先抑制異常的肌張力，再進(jìn)行有關(guān)的功能性活動(dòng)。下肢肌張力增高主要為伸肌，故應(yīng)以促進(jìn)下肢的屈肌功能恢復(fù)為主。對(duì)于足嚴(yán)重跖屈、爪狀趾、踝內(nèi)翻的患者，可將足底的承重點(diǎn)轉(zhuǎn)移回踵部，放入足托板，使足和趾保持背屈。對(duì)健側(cè)肢體則應(yīng)發(fā)展其活動(dòng)能力，若優(yōu)勢(shì)側(cè)與患肢為同側(cè)，則應(yīng)盡力發(fā)展健側(cè)的各種代償功能，如寫字、進(jìn)食、梳洗等。如健側(cè)用力時(shí)，患側(cè)出現(xiàn)痙攣，則需避免健側(cè)過于用力和作抗阻活動(dòng)。下肢的運(yùn)動(dòng)控制訓(xùn)練可在屈髖屈膝位、屈髖伸膝位、伸髖屈膝位進(jìn)行偏癱側(cè)下肢主要關(guān)節(jié)的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)控制活動(dòng)。訓(xùn)練方式如下：

扶物下蹲法：?jiǎn)位螂p手前伸扶住固定物，身體直立，雙足分開，與肩同寬，慢慢下蹲后再起立，反復(fù)進(jìn)行3-5分鐘。

患肢擺動(dòng)法：?jiǎn)位螂p手前伸或側(cè)伸扶住固定物，單足負(fù)重而立，患肢前屈、后伸、內(nèi)收、外展擺動(dòng)3-5分鐘?；蛉⊙雠P位，雙下肢伸直，雙手置于體側(cè)，患肢直腿抬高到一定限度，作內(nèi)收、外展5-10分鐘。

內(nèi)外旋轉(zhuǎn)法：手扶固定物站立，單足略向前伸，足跟著地，作內(nèi)旋和外旋3-5分鐘?；蚧颊呷⊙雠P位，雙下肢伸直，雙足與肩等寬，雙手置于體側(cè)，以足跟為軸心、雙足尖及下肢作內(nèi)旋、外旋活動(dòng)5-10分鐘，以功能受限嚴(yán)重一側(cè)為主。

屈髖法：患者正坐于床邊或椅子上，雙下肢自然分開，以雙足下部為軸心，反復(fù)作屈髖屈膝運(yùn)動(dòng)3-5分鐘，以髖關(guān)節(jié)受限嚴(yán)重側(cè)為主，幅度、次數(shù)逐漸增加。

開合法：患者正坐于椅、凳上，髖膝踝關(guān)節(jié)各成90°，雙足分開，以雙足間為軸心，做雙膝外展，內(nèi)收運(yùn)動(dòng)3-5分鐘?；蚧颊呷「┡P位，雙膝與肩同寬，下肢伸直，雙手置于胸前上方，然后屈膝90°，以雙膝前部作軸心，作小腿內(nèi)收、外展活動(dòng)5-10分鐘，以髖關(guān)節(jié)嚴(yán)重一側(cè)為主，幅度、次數(shù)逐漸增加。

蹬空屈伸法：患者仰臥位，雙手置于體側(cè)，雙下肢交替屈髖屈膝，使小腿懸于空中，蹬車運(yùn)動(dòng)5-10分鐘，以屈曲髖關(guān)節(jié)為主，幅度、次數(shù)逐漸增加。

（2）促進(jìn)認(rèn)知知覺功能恢復(fù)

雖然顱腦損傷可導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)功能障礙，但其認(rèn)知功能障礙可能更為嚴(yán)重。對(duì)于有認(rèn)知知覺功能障礙的患者，我們可以和他們玩一些有趣的小游戲，例如：

①猜測(cè)游戲：

取兩個(gè)透明玻璃杯和一粒彈球，在患者注視下將一個(gè)杯子扣在彈球上，讓患者指出哪個(gè)杯子中有彈球，反復(fù)進(jìn)行數(shù)次。成功后可通過逐步改用不透明的杯子、用三個(gè)或更多的杯子、用兩粒或更多不同顏色的彈球等方式以增加訓(xùn)練難度。

②刪除作業(yè)：

在一張紙中部寫幾個(gè)大寫的漢語拼音字母如KBEZBOY(也可依據(jù)患者文化程度選用數(shù)字或圖形)，讓患者刪除指定的字母如其中的“B”。成功后，改變字母順序和要?jiǎng)h除的字母，反復(fù)進(jìn)行多次。進(jìn)一步可通過逐步縮小字母的大小、增加字母的行數(shù)、增加小寫字母或插入新字母等方式以增加訓(xùn)練的難度。

③時(shí)間感：

給患者一個(gè)秒表，讓他按命令啟動(dòng)，并于10秒內(nèi)停止。如此反復(fù)進(jìn)行練習(xí)。隨后可以逐步延長(zhǎng)秒表走動(dòng)時(shí)間以增加訓(xùn)練難度，進(jìn)而還可在與患者交談時(shí)分散其注意力的情況下進(jìn)行訓(xùn)練，以進(jìn)一步提高難度。

④順序作業(yè):

讓患者按順序?qū)懗?～10的數(shù)字，如有困難，可排列10張數(shù)字卡。成功后加大數(shù)字系列，反復(fù)進(jìn)行。隨后改為讓患者按奇數(shù)或偶數(shù)的規(guī)律說出或?qū)懗鲆幌盗袛?shù)字，并由治療師任意改變起點(diǎn)的數(shù)字。在此基礎(chǔ)上再進(jìn)行該列數(shù)字的算術(shù)處理如在在該列數(shù)字的每4個(gè)數(shù)字的最后一個(gè)數(shù)字上加上由治療師指定的數(shù)目，并由患者報(bào)出兩者相加的結(jié)果等方式以增加訓(xùn)練難度。

⑤視覺記憶：

先將3-5張繪有日常用品的圖片卡放在患者面前，告訴患者每卡可以看5秒，然后將卡收去，讓患者用筆寫下所看到的物品的名稱，反復(fù)數(shù)次，成功后增加卡的數(shù)目。

⑥編故事：

把要記憶的內(nèi)容按患者的習(xí)慣和愛好編成故事，有助于記憶。

進(jìn)行記憶訓(xùn)練時(shí)，應(yīng)掌握的原則是：每次訓(xùn)練的時(shí)間要短，開始要求患者記憶的東西要少，信息呈現(xiàn)的時(shí)間要長(zhǎng)。以后逐步增加信息量，反復(fù)刺激，提高記憶能力。訓(xùn)練應(yīng)從簡(jiǎn)單到復(fù)雜，可將整個(gè)練習(xí)分解為若干小節(jié)，分節(jié)進(jìn)行訓(xùn)練，最后再逐步聯(lián)合訓(xùn)練。如每次記憶正確時(shí)，應(yīng)及時(shí)地給予鼓勵(lì)，使其增強(qiáng)信心。

（3）促進(jìn)異常行為的恢復(fù)

顱腦損傷的行為障礙是多種多樣的，包括易怒、消極狀態(tài)、不能克制的狀態(tài)等。行為障礙的治療目的是設(shè)法消除患者異常的或不為社會(huì)所接受的行為，促進(jìn)其更好地融入社會(huì)。治療方式包括創(chuàng)造適宜的環(huán)境、藥物治療以及行為療法。

行為療法治療原則如下：

對(duì)所有恰當(dāng)?shù)男袨榻o予獎(jiǎng)勵(lì)；

拒絕獎(jiǎng)勵(lì)目前仍在繼續(xù)的不恰當(dāng)行為；

在每次不恰當(dāng)行為發(fā)生后的短時(shí)間內(nèi)，杜絕一切獎(jiǎng)勵(lì)性刺激；

在不恰當(dāng)行為發(fā)生后應(yīng)用預(yù)先聲明的懲罰；

在極嚴(yán)重或頑固的不良行為發(fā)生之后，給予其厭惡的刺激。

（4）促進(jìn)言語能力恢復(fù)

顱腦損傷患者言語障礙的特點(diǎn)是言語錯(cuò)亂、構(gòu)音障礙、命名障礙以及失語。一般發(fā)病3～6個(gè)月是失語癥狀恢復(fù)的高峰期，但對(duì)發(fā)病2～3年后的患者經(jīng)過訓(xùn)練也會(huì)有不同程度的改善，所以勤加練習(xí)是康復(fù)的關(guān)鍵。

言語訓(xùn)練時(shí)間一般每日1-2次，每次30-60分鐘，耐受力差者也可從15-20分鐘開始逐步增加訓(xùn)練時(shí)間。訓(xùn)練方法包括呼吸訓(xùn)練、發(fā)音器官訓(xùn)練、發(fā)音方法訓(xùn)練、構(gòu)音訓(xùn)練等。

3、顱腦損傷后遺癥期的康復(fù)治療

顱腦損傷后遺癥期康復(fù)是指以社區(qū)及家庭重新融入性訓(xùn)練為主的康復(fù)指導(dǎo)。顱腦外傷后常發(fā)生廣泛和多灶性損傷，病情較復(fù)雜，可能既有錐體系損害又有錐體外系損害，經(jīng)過臨床治療和正規(guī)的早期及恢復(fù)期康復(fù)治療，患者的各種功能已有不同程度的改善，但部分患者仍遺留不同程度的后遺癥。此階段康復(fù)治療目標(biāo)主要為使患者學(xué)會(huì)應(yīng)對(duì)功能不全狀況，增強(qiáng)患者在各種環(huán)境中的獨(dú)立和適應(yīng)能力，促使患者回歸社會(huì)。常用康復(fù)治療如下：

（1）日常生活能力訓(xùn)練：繼續(xù)強(qiáng)化患者自我料理生活的能力，學(xué)習(xí)乘坐交通工具、購物等，逐步與外界社會(huì)直接接觸，提高其生活質(zhì)量。

（2）繼續(xù)維持或強(qiáng)化認(rèn)知、言語等障礙的功能訓(xùn)練。

（3）康復(fù)輔具訓(xùn)練：對(duì)已出現(xiàn)畸形的肢體通過矯形支具來矯正畸形或防止畸形加重；對(duì)下肢承重關(guān)節(jié)，矯形器可減輕或免除長(zhǎng)軸承重；此外還可通過特定裝備代償已失去功能，使癱瘓的肢體產(chǎn)生運(yùn)動(dòng)或輔助肢體活動(dòng)。

（4）職業(yè)訓(xùn)練：顱腦損傷中大部分為青壯年，因此功能康復(fù)后尚有返崗需求，應(yīng)盡可能對(duì)該部分患者進(jìn)行相關(guān)工作技能的訓(xùn)練。

在社會(huì)經(jīng)濟(jì)和醫(yī)療技術(shù)突飛猛進(jìn)的現(xiàn)代社會(huì)，顱腦損傷的致死率有大幅度下降，但其致殘率仍然居高不下。因此，顱腦損傷的治療重點(diǎn)在于積極治療原發(fā)病的同時(shí)早期納入康復(fù)治療幫助預(yù)防并發(fā)癥、提高身體功能、減少后遺癥并改善生活質(zhì)量，以期最大程度地減輕疾病對(duì)患者及家庭的不利影響，幫助患者早日回歸家庭，回歸社會(huì)。